האם ניקוטין (באמת) ממכר?

פרופ' רובי דר, החוג לפסיכולוגיה, אוניברסיטת תל אביב - 5/4/2009

עישון נתפס כיום בציבור ובמרבית הקהילה המדעית כהתמכרות לניקוטין, וסיגריות כאמצעי יעיל להעברת ניקוטין לזרם הדם ולמוח. התיאוריה הזאת קיבלה מעמד של עובדה מוגמרת לאחר שארגון הבריאות האמריקני (The U.S. Surgeon General) הכריז ב-1988 שניקוטין הוא חומר ממכר באופן דומה להרואין ולקוקאין. אולם, מהי בעצם התמיכה העובדתית לתיאוריה הזאת?

איך אפשר לדעת האם ניקוטין אכן ממכר? ראשית יש לשים לב לכך שגם אם נסכים שעישון סיגריות הוא הרגל ממכר, במובן שקשה להיגמל ממנו, אי אפשר להסיק מזה שניקוטין הוא חומר ממכר. יתכן שסיגריות ממכרות מסיבות אחרות, כשם שהרגלים אחרים "ממכרים" – למשל, משחקי מחשב או כסיסת ציפורניים או הימורים, הרגלים שבהם לא מעורב שום סם. מהי אם כן משמעות הטענה שניקוטין הוא סם ממכר ושעישון הוא התמכרות לסם, ואיך ניתן לבחון אותה?

איך מוגדרת התמכרות לסם? על פי ארגון הבריאות העולמי, התמכרות קיימת כאשר מתמלאים שלושה מתוך ששת הקריטריונים הבאים:

1. תשוקה עזה או דחף כפייתי ליטול את החומר או לבצע את הפעילות שאליה האדם מכור.


2. קושי בשליטה על כמות וזמן צריכת החומר או קושי בהגבלת זמן הפעילות הממכרת.


3. הופעת תופעות גופניות כאשר לא משתמשים בחומר או כאשר לא מבצעים את אותה פעילות (תופעות גמילה).


4. התפתחות סבילות לחומר, במובן זה שדרושה כמות הולכת וגדלה של החומר כדי להשיג את אותו האפקט או לחלופין צורך בפעילות ממכרת מוגברת.


5. הזנחה של הנאות ושל תחומי עניין אחרים בשל השימוש בחומר או הפעילות הממכרת.


6. התמדה בשימוש או בפעילות למרות מודעות המשתמש שהדבר גורם לנזק.

אפשר מייד לראות שחלק מן המאפיינים הללו נכונים לגבי עישון ואחרים לא. אפשר להסכים שהמאפיין הראשון, השלישי והשישי מתאימים לעישון, ולכן לפי ההגדרה של ארגון הבריאות, עישון הוא פעילות ממכרת. אבל אפשר גם לראות שהמאפיינים הללו, שחלים על עישון, חלים על הרגלים "כפייתיים" בכלל, כגון הימורים, משחקי מחשב, אכילת יתר. איך אפשר לדעת אפוא אם "ההתמכרות" לעישון קשורה לסם, כלומר לניקוטין?

בעיה זאת באבחנה בין התמכרות התנהגותית להתמכרות לסם הובילה לכך שכאשר הוכרז ניקוטין כחומר ממכר על ידי ארגון הבריאות האמריקני ב-1988, נוסף להגדרות של התמכרות קריטריון נוסף: הסם שמעורב בהתמכרות צריך להיות פסיכו-אקטיבי ועליו להוות חיזוק בפני עצמו. במונח פסיכו-אקטיבי הכוונה לכך שהסם פועל במוח, ועל כך אין חולקים: ניקוטין הוא סם מעורר, בדומה לקפאין, והוא אכן פועל במוח ומשפיע על עוררות, ריכוז וכדומה. במונח חיזוק הכוונה לכך שנטילת הסם גורמת הנאה ו/או שהפסקת הסם גורמת לסבל, ולכן אנשים ממשיכים לקחת את הסם. האם קריטריון זה חל על ניקוטין?

כדי לענות על השאלה הזאת יש לבדוק האם ניקוטין, בנפרד מסיגריות, מהווה חיזוק. ניקוטין קיים בצורות שונות כמוצר שאמור לעזור בהפסקת עישון - מדבקות ניקוטין, מסטיקים, תרסיס לאף ומשאף. מחקרים רבים בדקו את השאלה האם ניקוטין בצורות אלה מהווה חיזוק בבני אדם. במחקרים אלה, מעשנים קיבלו את האפשרות לבחור בין ניקוטין לבין פלצבו, כלומר חומר לא פעיל שהנבדקים לא ידעו להבחין בינו לבין הדבר האמיתי. התוצאות מפתיעות: אין אף מחקר אחד שבו מעשנים, גם לאחר "צום" כפוי מעישון של 12 שעות, העדיפו ניקוטין בכל אחת מן הצורות הללו על פלצבו. ממצא זה מעורר ספק רב באשר להצהרה שניקוטין הוא חומר ממכר בדומה להרואין או לקוקאין. גם עצם העובדה שניתן להשיג את המוצרים האלה בכל בית מרקחת ללא מרשם סותרת את הטענה שניקוטין הוא סם ממכר. האם אפשר לדמיין שניתן יהיה לקנות הרואין, למשל, באופן כזה?

אבל אם ניקוטין איננו מהווה חיזוק, איך עוזרים המוצרים הללו לאנשים להפסיק לעשן? ובכן, ראשית, המידה שבה המוצרים הללו אכן עוזרים היא מועטה. סקירות נרחבות של המחקרים בתחום זה מראות שהמוצרים הללו עוזרים רק ל-7% מן המעשנים להפסיק לעשן לאורך זמן. האפקט הצנוע הזה אינו עולה בקנה אחד עם הטענה שעישון הוא התמכרות לניקוטין. בנוסף, ישנם לפחות שני הסברים אלטרנטיביים לאפקט הזה. ראשית, כיוון שניקוטין הוא רעל, כאשר מכניסים ניקוטין לדם דרך מדבקות, מסטיקים וכדומה, מורידים למעשה את כמות הסיגריות שניתן לעשן לפני שמגיעים לרמות הרעילות של הניקוטין. שנית, העובדה שמעשנים מאמינים בתיאוריית הניקוטין ויודעים שהם לוקחים ניקוטין עשויה לייצר אפקט פלצבו, כלומר, לעזור לגמילה דרך תהליכים פסיכולוגיים שקשורים לציפיות ולאמונות של המעשנים.

ניתן להדגים אפקט פלצבו זה בניתוח תוצאות של מחקר גדול שנעשה על שימוש במוצרי ניקוטין בשווייץ. במחקר זה היו 3 קבוצות של מעשנים שרצו להפסיק לעשן. קבוצה אחת קיבלה מוצרי ניקוטין, השנייה קיבלה מוצרי פלצבו, והשלישית לא קיבלה דבר. לאחר חצי שנה, שתי הקבוצות הראשונות הצליחו להוריד באופן משמעותי את כמות הסיגריות שעישנו בהשוואה לקבוצה השלישית, מה שמראה אפקט פלצבו חזק. הקבוצה הראשונה הצליחה מעט יותר מן השנייה, מה שבמבט ראשון מראה על אפקט "נקי" של ניקוטין. אולם ניתוח נוסף של התוצאות הראה שזה לא בדיוק כך. בתום תקופת הטיפול, הנבדקים בשתי הקבוצות הראשונות התבקשו לנחש האם קיבלו ניקוטין או פלצבו. כאשר ניתחנו את התוצאות שוב, מצאנו שמה שקבע את הצלחת הטיפול לא היה הסם האמיתי אלא מה שהנבדקים האמינו שהם נוטלים: אלה שהאמינו שהם נוטלים ניקוטין הצליחו יותר מאלה שהאמינו שהם בקבוצת הפלצבו, ללא קשר למה הם באמת קיבלו. תוצאה זאת מראה עד כמה אמונות וציפיות משפיעות על התוצאות של טיפולים במוצרי ניקוטין.

הפרכה נוספת של תיאוריית ההתמכרות לניקוטין מגיעה ממחקרים רבים שנעשו בשנים האחרונות עם טבק נטול ניקוטין – כלומר טבק שהוצא ממנו כמעט כל הניקוטין, בתהליך הדומה לזה שבעזרתו מייצרים קפה נטול קפאין. מחקרים אלה מראים שסיגריות ללא ניקוטין (כלומר סיגריות שבהן הטבק היה נטול ניקוטין) הרבה יותר יעילות להפחתת התשוקה לעשן מאשר ניקוטין בכל צורה שהיא, כולל תרסיסים, מסטיקים, מדבקות וכדומה. כל מחקר שנעשה בתחום זה הראה שמעשנים גם מעדיפים בהרבה סיגריה בלי ניקוטין מאשר ניקוטין בלי סיגריות. מעשנים אמנם מדרגים את הסיגריות האלה כמספקות ו"טעימות" קצת פחות מסיגריות רגילות, אך הפער הזה הוא ככל הנראה בגלל תרומתו של הניקוטין ל"טעם" של הסיגריות ולא בגלל האפקטים הפסיכו-אקטיביים שלו. ממצא זה מראה שחשיבותם של גורמים אחרים בעישון – כולל השאיפה, הטעם, הצריבה של העשן, וכדומה, חשובים למעשנים הרבה יותר מן הניקוטין.

ממצא אחרון שנזכיר כאן שסותר את הטענות לגבי הניקוטין כסם ממכר קשור לשימוש הרפואי בניקוטין. מדבקות ניקוטין משמשות לטיפול בדלקת כיבית (ulcerative colitis) וחולים רבים במחלה זאת מקבלים מדבקות כאלה במשך 12 שבועות. מחקרים רבים הראו שגם מעשנים כבדים לשעבר אינם חוזרים לעשן ואף אינם מדווחים על תשוקה לעשן גם אחרי חשיפה ממושכת שכזאת למינון גבוה של הסם הממכר לכאורה, ניקוטין. כדי להבין את משמעות הממצא הזה דמיינו לעצמכם מחקר דומה שבו מכורים לשעבר להרואין מקבלים את הסם במשך 12 שבועות – מה הסיכוי שהם לא יחזרו להשתוקק לסם ולחזור והתמכר אליו אחרי "טיפול" כזה?

הממצאים שסקרתי בקצרה לעיל מצביעים על כך שתיאוריית ההתמכרות לניקוטין איננה יכולה להסביר מדוע אנשים מעשנים. עישון הוא ככל הנראה התנהגות מורכבת מאוד, שבה לניקוטין יש תפקיד מוגבל – בין השאר העלאת העוררות (בדומה לקפאין) ושיפור הריכוז. אולם הטענה המקובלת שניקוטין ממכר בדומה להרואין או קוקאין איננה עומדת באף מבחן של היגיון או מחקר.